แบบลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือของประชาชน
เทศบาลตำบลร่มเมือง อำเภอเมือง จังหวัดพัทลุง
 
       คำนำหน้านาม นาย นาง นางสาว ชื่อ-สกุล ** อายุ ปี**
เกิดวันที่ ** เดือน ** พ.ศ. **สัญชาติ **
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ** ตำบล ร่มเมือง อำเภอเมือง จังหวัดพัทลุง
รหัสไปรษณีย์ 93000 โทรศัพท์ **
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน **
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ **โทรศัพท์ **
มีความประสงค์ขอให้เทศบาลตำบลร่มเมือง ดำเนินการช่วยเหลือ ดังนี้
1.ประเภทการช่วยเหลือ
1.1 ด้านสาธารณภัย (ระบุบปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
1.2 ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต (ระบุบปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
1.3 ด้านการป้องกันและควบคุมโรดติดต่อ (ระบุบปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
1.4 ด้านอื่นๆ (ระบุบปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
2. ข้าพเจ้าจึงขอความช่วยเหลือ (ระบุบปัญหา/ความเดือนร้อนที่เกิดขึ้น)
 
3. ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานที่เกียวข้องมาด้วยแล้ว จำนวน ฉบับ
พร้อมแนบเอกสารดังต่อไปนี้(อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน สำเนาทะเบียนบ้าน ภาพถ่าย
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน** :
สำเนาทะเบียนบ้าน** :
ภาพถ่าย** :
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย หน้าข้อความที่ต้องการเลือก
รหัสส่งข้อมูล :